Neuromodulazione: cos'è e perché va oltre il dolore

Per molti anni è stata associata quasi soltanto alla terapia del dolore cronico, dove ha trovato le prime applicazioni stabili.

Oggi trova spazio anche in psichiatria, con indicazioni riconosciute per la depressione e il disturbo ossessivo-compulsivo e un filone di studi sulle dipendenze da sostanze.

Cos’è la neuromodulazione e come funziona

Il sistema nervoso lavora attraverso segnali elettrici e chimici. Questi segnali viaggiano lungo le fibre e passano da un neurone all’altro grazie ai neurotrasmettitori.

In diverse condizioni cliniche questa comunicazione si altera, con circuiti che restano iperattivi o, all’opposto, lavorano a un livello troppo basso. La neuromodulazione interviene su questi circuiti con stimoli elettrici, campi magnetici o farmaci rilasciati vicino alle strutture nervose, e ne modifica l’attività in modo reversibile e regolabile.

Lo stimolo si può aumentare, ridurre o sospendere, e nelle tecniche impiantabili il dispositivo si può anche rimuovere. Le tecniche che agiscono su nervi e midollo spinale trovano spazio soprattutto nella terapia del dolore. Quelle rivolte al cervello si sono diffuse in neurologia e, negli ultimi vent’anni, in psichiatria.

Neuromodulazione e dolore cronico: l’uso più conosciuto

La terapia del dolore utilizza la neuromodulazione da tempo. La stimolazione midollare prevede l’impianto di sottili elettrodi nello spazio epidurale, collegati a un generatore posizionato sotto la pelle. Gli elettrodi inviano impulsi elettrici che modificano la trasmissione del segnale doloroso verso il cervello. Viene proposta in genere per il dolore cronico alla schiena e agli arti dopo interventi alla colonna, oppure nelle neuropatie.

La radiofrequenza pulsata lavora su un nervo o su un ganglio con brevi impulsi di corrente ad alta frequenza, attraverso un ago inserito sotto guida radiologica, e mantiene il tessuto a temperature che lo preservano. Le pompe intratecali rilasciano invece piccole dosi di farmaco, per esempio morfina contro il dolore o baclofene contro la spasticità, direttamente nel liquido che circonda il midollo spinale. I dosaggi sono molto inferiori a quelli necessari per bocca.

Neuromodulazione cerebrale: la TMS e le altre tecniche

Fra le tecniche che agiscono sul cervello, la più studiata in psichiatria è la stimolazione magnetica transcranica, nota con la sigla TMS. Una bobina appoggiata sul cuoio capelluto genera un campo magnetico variabile che attraversa la scatola cranica e induce piccole correnti nella corteccia sottostante, modificando l’attività dei neuroni raggiunti. Quando gli impulsi arrivano in treni regolari si parla di rTMS, la forma ripetitiva, i cui effetti si sommano seduta dopo seduta.

Più leggera sul piano tecnico, la tDCS lavora con una corrente continua molto debole che passa fra due elettrodi applicati sulla testa. L’intensità resta al di sotto della soglia necessaria a far scaricare i neuroni e agisce piuttosto sulla loro eccitabilità, rendendoli più o meno pronti ad attivarsi.

Con la stimolazione cerebrale profonda, o DBS, si passa alla sala operatoria. Il neurochirurgo impianta gli elettrodi in strutture profonde del cervello e li collega a un generatore sottocutaneo, simile per forma e funzionamento a un pacemaker.

Un ciclo di TMS comincia con una visita e con la misurazione della soglia motoria, cioè l’intensità minima alla quale lo stimolo provoca un piccolo movimento della mano: su quel valore si calibra il trattamento.

Durante la seduta la persona resta seduta e sveglia, avverte un picchiettio nel punto in cui poggia la bobina e al termine torna alle proprie attività. La durata va da pochi minuti per i protocolli theta burst a circa quaranta minuti per quelli tradizionali, e il ciclo si sviluppa su più settimane. Il servizio di TMS a Milano dello IEuD prevede un modulo minimo di otto sedute nell’arco di un mese. Il ciclo è preceduto da una visita specialistica sull’idoneità e seguito da un incontro di controllo.

Depressione, dipendenze e DOC: cosa dice la ricerca

La depressione è l’indicazione con cui la TMS è entrata nella pratica psichiatrica, soprattutto nelle forme in cui gli antidepressivi danno scarso esito. Con il tempo l’impiego si è esteso al disturbo ossessivo-compulsivo, dove la stimolazione interviene sui circuiti legati ai pensieri intrusivi e ai rituali, e più di recente alle dipendenze, a partire dal fumo di sigaretta.

Per cocaina, alcol e altre sostanze la stimolazione si concentra sulla corteccia prefrontale, un’area coinvolta nel controllo degli impulsi e nel craving, cioè il desiderio intenso della sostanza che spesso precede una ricaduta.

Nelle dipendenze la TMS trova posto accanto alla psicoterapia e alla terapia farmacologica, e l’indicazione viene valutata caso per caso dallo specialista.

Effetti collaterali e controindicazioni

La TMS viene in genere tollerata bene. L’effetto indesiderato più comune è il mal di testa, di solito lieve e concentrato nelle prime sedute. Possono comparire anche un fastidio locale nel punto di stimolazione o contrazioni dei muscoli del viso, e per il rumore dell’apparecchio si usano tappi auricolari. Le crisi epilettiche sono un evento raro, legato soprattutto a predisposizioni individuali o a farmaci che abbassano la soglia convulsiva. Per questo la visita preliminare ricostruisce con cura la storia clinica.

Le controindicazioni principali riguardano le persone con impianti metallici o elettronici nella testa o nelle vicinanze, come impianti cocleari, clip per aneurisma o stimolatori cerebrali. Pacemaker e altri dispositivi impiantati richiedono una valutazione caso per caso, così come epilessia, gravidanza e alcune malattie neurologiche.

La stimolazione profonda porta con sé i rischi di un intervento neurochirurgico, cioè emorragie, infezioni e complicanze legate all’anestesia. A questi si aggiungono possibili problemi del dispositivo, dallo spostamento degli elettrodi all’esaurimento della batteria. Con la tDCS gli effetti più frequenti restano sulla pelle, con formicolio, prurito e arrossamento sotto gli elettrodi.

Perché serve sempre una valutazione medica

Tecnica, zona da stimolare, intensità e durata del ciclo dipendono dalla diagnosi, dalla storia clinica e dai farmaci in corso. Le stabilisce uno specialista dopo la visita.

Online si trovano anche dispositivi per la stimolazione elettrica da usare a casa, venduti come rimedi per l’umore, la concentrazione o la dipendenza. Sono apparecchi pensati per l’uso in autonomia, al di fuori di una diagnosi e di un controllo medico, e per questo meritano cautela. Nelle dipendenze la visita iniziale serve anche a collocare la neuromodulazione nel quadro complessivo della cura e a stabilire se il caso specifico ne giustifica l’impiego.

 


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